Application Form

सूचना एवं जनसम्पर्क विभाग, उ0प्र0, लखनऊ

मीडिया प्रतिनिधियों हेतु मण्डल/जिला/तहसील स्तर पर प्रेस मान्यता प्रदान किये जाने हेतु आवेदन पत्र

1. नाम

2. पिता का नाम

3. स्थायी पता (निवास प्रमाण पत्र संलग्न करें)

4. (क) लखनऊ में निवास का पता (निवास प्रमाण पत्र अवश्य संलग्न करें)

(ख) जन्म तिथि एवं शैक्षि योग्यता

(ग) कार्याल का फोन नम्बर

(घ) फैक्स एवं मोबाइल नं0

(ड़) ई-मेल आई0डी0

5. मीडिया संस्थान/संगठन का नाम एवं पता जहाॅ कार्यरत है

6. मीडिया का प्रका

7. किस रूप में तथा किस तिथि से कार्यरत है --

8. पत्रकारिता का अनुभव (प्रमाण-पत्र संलग्न करें)..

9. इलेक्ट्रानिक चैनल में कार्यरत होने की दशा में चैनल का नाम तथा प्रतिदिन/प्रति सप्ताह समाचार का कुल समय

10. (अ)-यदि स्वतंत्र पत्रकार है तो नियमित लेखन की कालिकता (च्मतप0कपबपजल) उल्लेख करें.

(ब)-नियमित लेखन से प्राप्त वा़िर्षक आय

11. (अ)-समाचार पत्र/पत्रिका का प्रकार (दैनिक/साप्ताहिक/पाक्षिक/मासिक)

(ब)-प्रकाशित/मुद्रित कुल पृष्ठों की संख्या

12. प्रसार संख्या (डीएवीपी या अन्य के आधार पर)

13. सूचना विभाग में सूचीबद्व है या नही

14. आर0एन0आई0/डी0ए0वी0पी0 में पंजीकृत है या नही -- (यदि पंजीकृत है तो पंजीकरण संख्या का उल्लेख किया जाय एवं उसकी छायाप्रति संलग्न करें)

15. समाचार पत्र के घोषणा-पत्र की छायाप्रति संलग्न करें
मैं सत्यनिष्ठा से सत्यापित करता हॅू कि मेरे द्वारा दिये गये उपरोक्त विवरण सत्य है।

प्रार्थी का दिनांक सहित हस्ताक्षर

16. मीडिया संस्थान/संगठन के स्थानीय हेड की संस्तुति -------------------------- (संस्तुतिकर्ता द्वारा हस्ताक्षर के अतिरिक्त नाम/पद का स्पष्ट उल्लेख किया जाय)

हस्ताक्षर (मोहर सहित)

17. एल0आई0यू0 रिपोर्ट की स्थिति
(कार्यालय द्वारा भरा जायेगा) -------------------------------------------

नोटः-

  1. जो लागू न हो उसके सामने (/) करें तथा उल्लिखित विवरण का यथासंभव प्रमाण-पत्र संलग्न करें।
  2. फार्म के साथ 03 अतिरिक्त पासपोर्ट साइज फोटोग्राफ भी दें/वोटर आई0डी0 कार्ड/पैन कार्ड/लखनऊ में निवास करने संबंधी निवास प्रमाण पत्र/सूचना विभाग से जारी मान्यता कार्ड या सचिवालय से जारी पास की फोटोकापी संलग्न करें। (संलग्न न होने की स्थिति में आवेदन पत्र निरस्त किया जा सकता है।)
  3. फार्म का प्रारूप विभाग की वेबसाइट पर उपलब्ध है।
  4. यह फार्म वर्ष 2018 के लिए मान्य।