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सूचना एवं जनसम्पर्क विभाग, उ0प्र0, लखनऊ

मीडिया प्रतिनिधियों द्वारा राज्य मुख्यालय पर प्रेस मान्यता प्रदान किये जाने हेतु आवेदन पत्र

परिशिष्ट:-03

(कृपया पूरा नाम लिखें)

1. नाम
2. पिता का नाम
3. शैक्षिक योग्यता
4. जन्म तिथि --
5. मीडिया संस्थान का नाम एवं पूरा पता
6. पदनाम
7. नियुक्ति तिथि --
8. वेतनमान/मासिक अनुबंध की राशि
8(अ). प्राविडेन्ट फण्ड का नम्बर (यदि हो)
8(ब). श्रमजीवी पत्रकार की हैसियत से कार्य/ सेवा करने का अनुभव
क्र0सं0 संस्थान का नाम पदनाम नियुक्ति तिथि पृथक होने की तिथि सेवाकाल
9. स्थायी पता
10. लखनऊ में निवास का पता
11. प्रतिनिधि का फोन/मोबाइल नंबर कार्यालय का फोन नम्बर आवास का फोन नम्बर
12. समाचार प्रेषण का माध्यम (टेलीप्रिन्टर/फैक्स/ई-मेल)
13. संस्थान का फैक्स नम्बर
14. संस्थान की म्.उंपस प्क
15. संस्थान के सम्पादक/मुख्य कार्यकारी अधिकारी का नाम
16. फोन नम्बर मोबाइल नम्बर

पत्र प्रतिनिधि के हस्ताक्षर

दिनांक--नाम

सत्यापन

मैं सत्यनिष्ठा से सत्यापित करना हॅू कि मेरे द्वारा दिये गये उपरोक्त विवरण सत्य है।

आवेदक के हस्ताक्षर ---------------------

दिनांक --

मैं-------------------सम्पादक/मुख्य कार्यकारी अधिकारी -------------------
श्री------------------------------- को राज्य मुख्यालय पर प्रेस मान्यता प्रदान किये जाने का अनुरोध करता हूॅ। वर्तमान में हमारे संस्थान के मान्यता प्राप्त प्रतिनिधियों की संख्या ---------------------------- है।

हस्ताक्षर --------------------------
नाम एवं पदनाम -------------------------
मोहर सहित --------------------------

अनिवार्य संलग्नक:-

  1. जन्मतिथि प्रमाण पत्र (हाईस्कूल प्रमाण पत्र के अनुसार)
  2. नियुक्ति पत्र की स्वप्रमाणित छायाप्रति।
  3. अनुभव प्रमाण पत्रों की स्वप्रमाणित छायाप्रतियां।
  4. गत तीन माह की वेतन पर्चियों की स्वप्रमाणित छायाप्रतियां/अनुबंध राशि के भुगतान का सेवायोजनों द्वारा जारी प्रमाण-पत्र।
  5. टिकट साईज के तीन फोटोग्राफ।