Application Form

सूचना एवं जनसम्पर्क विभाग, उ0प्र0, लखनऊ

प्रपत्र:-5

मोटर गाड़ियों के सचिवालय में प्रवेश हेतु/सरकारी वाहन हेतु पास निर्गमन का निर्धारित प्रपत्र (विभागाध्यक्ष कार्यालय आदि के लिए)

मोटर गाड़ी जिसके नाम निर्बंधित है अथवा आवंटित है उसका नाम एवं पदनाम मोटर गाड़ी का रजिस्टेªशन नं0 मोटर मालिक के निजी पास की संख्या अभ्युक्ति
1 2 3 4

आवेदक के हस्ताक्षर
एवं पदनाम
(मोहर युक्त)

प्रमाणित किया जाता है कि इस मोटर गाड़ी का प्रयोग सचिवालय भवन में केवल उसी व्यक्ति को लाने/ले जाने के लिए किया जायेगा जिसके नाम सचिवालय प्रवेश-पत्र जारी है।

हस्ताक्षर -------------------

पद -----------------------

सम्बन्धित प्रशासकीय विभाग के
प्रमुख सचिव/सचिव की संस्तुति
(मोहर युक्त)