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सूचना एवं जनसम्पर्क विभाग, उ0प्र0, लखनऊ

मीडिया प्रतिनिधियों हेतु मण्डल/जिला/तहसील स्तर पर प्रेस मान्यता प्रदान किये जाने हेतु आवेदन पत्र

1. मान्यता (जिला/मण्डल/तहसील)

2. जिला/मण्डल का नाम (जिसके लिए मान्यता चाहिए)

3. प्रेस प्रतिनिधि का नाम

4. वर्तमान पता

5. मूल निवास

6. जन्म तिथि --

7. शैक्षिक योग्यता

8. दूरभाष संख्या-कार्यालय

आवास

9. पत्रकारिता का अनुभव

10. सम्बद्ध समाचार पत्र/एजेन्सी का नाम

11. अंशकालिक अथवा पूर्णकालिक

12. नियुक्ति की तिथि --

13. वेतनमान

14. पी0एफ0 खाता संख्या (नवीनतम वेतनस्लिप संलग्न करें)

15. क्या समाचार पत्र को डी0ए0वी0पी0 कोड नं0 उत्तर प्रदेश सूचीबद्धता कोड नम्बर है। हाॅ नहीं
यदि हाॅ तो नवीनतम विज्ञापन दर आदेश की फोटो प्रति संलग्न करें।

16. प्रसार की पुष्टि में डी0ए0वी0पी0/आर0एन0आई0 एवं ए0बी0सी0 का प्रमाण पत्र तिथि --

आवेदक के हस्ताक्षर

प्रमाणित किया जाता है कि श्री हमारे संस्थान में दिनांक -- पद पर जिला में कार्यरत हैं। इनके द्वारा दिया गया उपरोक्त विवरण सही है। इन्हें के प्रतिनिधि के रूप में प्रेस मान्यता दिये जाने की संस्तुति की जाती है।

सम्पादक के हस्ताक्षर

सम्पादक का नाम ------------

फोन नम्बर (मोहर) -------------